ASSOCIAZIONE ITALIANA RORSCHACH


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Domanda

ROSTER

ASSOCIAZIONE ITALIANA RORSCHACH (AIR) www.associazioneitalianarorschach.it
CONSENSO INFORMATO FINALIZZATO ALLA PUBBLICAZIONE ONLINE DEL ROSTER DEI SOCI

BOLLETTINO DI ISCRIZIONE/RINNOVO QUOTA ANNUALE

Il/La Sottoscritto/a__________________________________ nato a___________________ il___________________________dichiara di essere iscritto/a all'Associazione Italiana Rorschach

in qualità di socio___________________ (ordinario o aggregato), di essere in regola con il pagamento della quota annuale (202... – 65€) e di accettare le norme dello Statuto dell'Associazione.

 

 

A STAMPATELLO:

COGNOME______________________________NOME___________________________INDIRIZZO

VIA___________________________________N._______________CITTA'____________________(_______)

 

TITOLO DI STUDIO_______________________________________________________

PROFESSIONE____________________________________________________________________

 

 

TEL.__________________________________CELL.______________________________________

FAX_________________________

 

 

EMAIL____________________________________________________

 

 

Il/La sottoscritto/a ________________________________ esprime il consenso all'utilizzo di posta elettronica indicato quale strumento di comunicazione da e verso l'Associazione Italiana Rorschach.

 

 

Luogo,________________________________________data_______________________________ firma___________________________________________________

 

 

Il/La sottoscritto/a ________________________________ acconsente al trattamento dei dati personali per le finalità indicate nell'informativa stessa. Autorizza la pubblicazione dei dati (nome, cognome, titolo di studio, professione, email) nel Roster dei Soci, pubblicato online sul sito dell'Associazione Italiana Rorschach: www.associazioneitalianarorschach.it

 

Luogo,____________________________________ data__________________________________

 

Firma___________________________________

 

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Da rinviare, unitamente a ricevuta del bonifico bancario di 65€ i cui dati sono:

 

BANCA POPOLARE DELL’EMILIA ROMAGNA

PESCARA AGENZIA 1  

 

IBAN : IT83I0538715402000003206955  

 

intestato a Associazione Italiana Rorschach

 

BIC: BPMOIT22XXX

 

Al seguento indirizzo: segreteria.ass.rorschach@gmail.com



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